Гиперкинетический синдром у взрослых. Что такое гиперкинетические расстройства, симптомы и способы терапии
Гиперкинетический синдром (ГС) объединяет все виды насильственных, непроизвольных, избыточных движений и встречается в клинике многих неврологических заболеваний. Патогенез этой патологии до конца не изучен. Установлено, что при ГС нарушается нейромедиаторный обмен преимущественно в структурах экстрапирамидной системы. Дисфункция специфических дофаминергических, ГАМК-эргических нейронов вызывает нарушение кортико-нигро-стрио-паллидарной системы. В результате в мозге наблюдается относительный избыток дофамина и катехоламинов, а также недостаток ацетилхолина, серотонина, глицина .
ГС характеризуется значительным клиническим полиморфизмом и существенно различается по распространенности, симметричности, темпу, ритмичности, локализации и выраженности. В ряде случаев ГС — ведущее проявление самостоятельных, преимущественно врожденных неврологических заболеваний. Однако чаще ГС носит симптоматический характер вследствие воздействия на головной мозг инфекционных, сосудистых, токсических, гипоксических, метаболических и других патогенных факторов .
Единой классификации ГС не существует. Предложенные классификации учитывают лишь один клинический признак. Существенное значение имеет предложенная систематизация ГС по уровню моторной интеграции .
В зависимости от уровня поражения головного мозга выделяют три группы гиперкинезов:
I. Гиперкинезы преимущественно стволового уровня: тремор, миоклонии, миоритмии, миокимии, тики, спастическая кривошея, лицевой гемиспазм, параспазм мышц лица. Их характерные особенности — стереотипность, ритмичность и относительная простота насильственных движений.
II. Гиперкинезы преимущественно подкоркового уровня: атетоз, хорея, торсионная дистония, баллизм, интенционная судорога Рюльфа. Их общие черты — полиморфизм, аритмичность, сложность насильственных движений, наличие дистонического компонента.
III. Подкорково-корковые гиперкинезы: миоклонус-эпилепсия, миоклоническая диссинергия Ханта, кожевниковская эпилепсия, общими чертами которых являются частая генерализация процесса и эпилептические припадки.
Диагностика гиперкинетического синдрома
Гиперкинезы преимущественно стволового уровня
Тремор представляет собой ритмичное дрожание части тела и проявляется быстрыми, стереотипными колебаниями небольшой амплитуды. Встречается в любом возрасте. В клинической практике преобладает тремор рук, головы, нижней челюсти, реже встречается дрожание ног. Гиперкинез более выражен в периоде мышечной усталости, при волнении. Амплитуда дрожания зависит от окружающей температуры и контроля зрения. Тремор может быть физиологическим (при переутомлении, эмоциональной нагрузке), невротическим, возникать вследствие ряда соматических и неврологических заболеваний, а также при приеме некоторых лекарственных веществ (инсулин, адреналин, амфетамин, кофеин).
Выделяют следующие варианты тремора:
А. Тремор покоя (статический) — ритмичный, постоянный гиперкинез малой амплитуды, который наблюдается в покое, а при движениях ослабевает либо исчезает. Наиболее типичной локализацией являются дистальные отделы конечностей. Вначале тремор возникает только при волнении или незначительной физической нагрузке (удержание чашки, ложки). В развитой стадии болезни появляется дрожание кистей рук типа «катания пилюль» или «счета монет». Асимметричный тремор покоя характерен для болезни Паркинсона, двусторонний — для вторичного (сосудистого, постэнцефалитического, посттравматического) паркинсонизма.
В. Тремор динамический (кинетический) отличается средней амплитудой. Встречается несколько его разновидностей:
o постуральный тремор — при изменении положения тела (вытягивание рук вперед);
o изометрический тремор — при произвольном мышечном сокращении (сжатие кисти в кулак);
o интенционный (терминальный) тремор появляется или резко усиливается по амплитуде в конце направленного движения при приближении к цели (при выполнении пальце-носовой пробы) либо удержании конечности в фиксированном положении;
o «task specific» тремор возникает только при выполнении высокоточных движений (письмо, игра на музыкальных инструментах, застегивание ювелирных украшений).
Динамический тремор характерен для эссенциального тремора Минора, рассеянного склероза, оливопонтоцеребеллярной атрофии, различных полиневропатий, старческого возраста.
С. Статодинамический тремор имеет признаки статического и динамического тремора, отличается большей амплитудой («взмах крыльев птицы»), меньшей частотой и наблюдается при гепатоцеребральной дегенерации или на поздней стадии паркинсонизма.
Миоклонии представляют собой внезапные, кратковременные, беспорядочные, неритмичные сокращения отдельных мышечных пучков или мышечных групп, не приводящие к движению в соответствующем суставе. Различают позитивные (вследствие активного мышечного сокращения) и негативные (из-за падения мышечного тонуса) миоклонии. По распределению выделяют генерализованные, мультифокальные, сегментарные и фокальные миоклонии, при которых в процесс вовлекаются отдельные группы мышц (лица, языка, глаз, мягкого нёба). По механизму возникновения различают:
o спонтанные миоклонии;
o рефлекторные миоклонии, возникающие при внезапном звуке, вспышке света, прикосновении;
o кинетические миоклонии (акционные, интенционные, постуральные).
Вызвать миоклонии могут физиологические причины (испуг, интенсивная физическая нагрузка) и различные патологические состояния: болезни накопления (липидозы, синдром Тея—Сакса, болезнь Краббе), вирусные энцефалиты, метаболические, токсические, лекарственные энцефалопатии, дегенеративные заболевания, медленные инфекции (болезнь Крейтцфельдта—Якоба), стереотаксические операции.
Миоритмии — вариант миоклоний, локализованных в определенной мышце или мышечной группе, которые характеризуется постоянным ритмом. Встречаются миоритмии мягкого нёба и гортани (синдром Фуа—Хиллемана), глотки, языка, голосовых складок, диафрагмы при энцефалитах Экономо, рассеянном склерозе, стволовом инсульте.
Миокимии отличаются постоянными или периодическими сокращениями отдельных мышечных волокон без перемещения сегмента конечности. Возникновение миокимий обусловлено повышением возбудимости мотонейронов передних рогов спинного мозга. Этот вид гиперкинеза наблюдается при тиротоксикозе, анемии, вертеброгенных радикулопатиях либо неврозе, проявляющемся избирательным сокращением век.
Тики — это внезапные отрывистые, повторяющиеся движения, напоминающие определенные карикатурные произвольные движения, которые отличаются непреодолимым характером. В основе тика лежит кратковременное сокращение мышцы, вызывающей данное движение. Гиперкинезы чаще возникают в детском или юношеском возрасте. Тики могут быть простыми (стереотипными) и сложными (многовариантными). По течению тики разделяют на острые (после психотравмирующих ситуаций), персистирующие (сохраняются на протяжении нескольких лет), хронические (в течение всей жизни). Гиперкинезы периодически могут мигрировать и меняться по интенсивности. По локализации частота тиков убывает от верхней части лица к нижним конечностям. Наиболее распространенные тики — моргание, тики нижней части лица, шеи, плеч, туловища и конечностей. Причинами тиков могут быть постэнцефалический паркинсонизм, постгипоксическая энцефалопатия (отравление угарным газом), малая хорея, передозировка некоторых лекарственных средств (ДОФА-препаратов, психостимуляторов, нейролептиков). Самостоятельной нозологической формой является генерализованный тик (болезнь Жилль де ла Туретта), в основе которого лежат сложные гиперкинезы и локальные тики.
Спастическая кривошея (цервикальная дистония) представляет собой локализованный гиперкинез, при котором напряжение мышц шеи приводит к насильственному повороту головы. Болеют чаще мужчины 25—35 лет. Дебют заболевания возможен в трех вариантах: постепенное, острое развитие и с предшествующим болевым синдромом в заднешейных мышцах. В зависимости от направления движения головы выделяют антеколлис (наклон или выдвижение головы вперед), ретроколлис (отклонение головы назад) и латероколлис (поворот головы в сторону). По характеру гиперкинеза различают тоническую, клоническую и смешанные формы заболевания. В процесс, как правило, вовлекаются все мышцы шеи, но наиболее часто — грудино-ключично-сосцевидная, трапециевидная, ременная мышцы. На начальном этапе возвращение головы в срединное положение возможно самостоятельно, гиперкинез усиливается только при ходьбе, а во время сна отсутствует. По мере прогрессирования болезни выведение головы становится возможным только при помощи рук. Для этого этапа характерны корригирующие жесты (заметное уменьшение гиперкинеза при легком прикосновении к определенным участкам лица). Дальнейшее прогрессирование приводит к невозможности самостоятельного поворота головы, гипертрофиям пораженных мышц и вертебральным корешковым компрессионным синдромам. Спастическая кривошея бывает врожденной, встречается при гепатоцеребральной дегенерации, болезни Галлервордена—Шпатца либо может быть самостоятельной нозологической формой. У части больных происходит трансформация спастической кривошеи в торсионную дистонию.
Лицевой гемиспазм (болезнь Бриссо) характеризуется приступообразными и стереотипными сокращениями мимических мышц в зоне иннервации лицевого нерва. На начальных стадиях заболевания гиперкинез ограничивается круговой мышцей глаза, что проявляется тонико-клоническим смыканием век (блефароспазмом). В последующем гиперкинез может распространиться на другие мимические мышцы и подкожную мышцу шеи. Приступы лицевого гемиспазма провоцируются разговором, едой, эмоциями или появляются спонтанно, часто сопровождаясь синкинезиями мышц на противоположной стороне лица. Возможен двойной гемиспазм лица, характеризующийся несинхронностью сокращения обеих его половин. Лицевой гемиспазм может быть самостоятельной нозологической формой. Причиной его развития также являются опухоли, аневризмы мосто-мозжечкового угла либо раздражение корешка лицевого нерва ветвями базилярной артерии.
Параспазм мышц лица (синдром Брейгеля, синдром Мейжа) чаще возникает в возрасте 50—60 лет и проявляется частым непроизвольным морганием, затем присоединяется тонический или тонико-клонический гиперкинез мышц орбитальной области со стойким смыканием век. В дальнейшем в процесс вовлекаются другие мышцы лица, глотки, языка, нижней челюсти (оромандибулярная дистония). На поздних стадиях может отмечаться нарушение звучности голоса, плавности речи и дизартрия. Гиперкинез возникает спонтанно, иногда провоцируется при улыбке, приеме пищи, разговоре, эмоциональном напряжении. Параспазм может наблюдаться при постэнцефалитическом паркинсонизме, детском церебральном параличе, гепатоцеребральной дегенерации, синдроме Стила—Ричардсона—Ольшевского либо бывает самостоятельной нозологической формой.
Гиперкинезы преимущественно подкоркового уровня
Атетоз характеризуется медленными, несинхронными, вычурными движениями примущественно в дистальных отделах конечностей («движения яванских танцовщиц»). В зависимости от распространенности выделяют монотип, гемитип, двойной атетоз. Распространение гиперкинеза на мышцы лица проявляется насильственным искривлением губ и рта. Поражение мышц языка может вызывать изменение фонации и артикуляции (атетозная дизартрия). Эмоциональные раздражители усиливают гиперкинез, во сне он исчезает. Атетоз как симптом встречается при детском церебральном параличе, гепатоцеребральной дистрофии, гипоксической энцефалопатии, в постинсультном периоде. Двойной атетоз (болезнь Гаммонда) представляет собой самостоятельное наследственное заболевание.
Хорея проявляется быстрыми аритмичными движениями мышц языка, лица, туловища, конечностей, нарастающими при волнении или попытке произвести целенаправленное движение. Болеют чаще дети и подростки. Гиперкинез сопровождается гримасничаньем, неожиданными резкими, размашистыми сгибательно-разгибательными и вращательными движениями конечностей, головы, туловища. Амплитуда гиперкинеза усугубляется низким мышечным тонусом в конечностях. При ходьбе хорея усиливается, шаги становятся неравномерными, походка пританцовывающей. В связи с непрерывным характером гиперкинеза больной не может говорить, есть, сидеть, ходить. Попытки произвольной задержки приводят только к усилению гиперкинеза. Возможно сочетание хореи с атетозом. Такой гемихореоатетоз одной половины тела встречается при нарушении кровообращения в бассейне a. talama perforata profunda. Хореический гиперкинез характерен для малой хореи (болезнь Сиденгама), хореи Гентингтона, старческой хореи и хореи беременных.
Торсионная дистония проявляется чередованием мышечной гипотонии и экстрапирамидной ригидности, что приводит к медленным, однотипным вращательным (дистоническим) движениям в той или иной части тела. Характерной особенностью данного гиперкинеза является дистоническая поза, в которой остается больной, если мышечное сокращение длится более 1 минуты. По особенностям распределения выделяют пять возможных вариантов торсионной дистонии: фокальная, сегментарная, мультифокальная, генерализованная и гемидистония. Фокальная дистония захватывает одну часть тела и может проявляться дистоническими движениями в кисти (писчий спазм) или стопе (стопная дистония). Сегментарная дистония охватывает две или более части тела, переходящие друг в друга (шея, надплечье, рука). Генерализованная дистония проявляется дистоническими движениями во всем теле или частях тела, не переходящих друг в друга (левая рука и правая нога), и позвоночнике. Торсионная дистония может быть синдромом гепатоцеребральной дегенерации, постэнцефалитического паркинсонизма, дегенеративных заболеваний, пос-тгипоксической и дисметаболической (печеночной) энцефалопатии. Торсионная дистония (болезнь Тиена—Оппенгейма) является также самостоятельным наследственным заболеванием.
Баллизм характеризуется быстрыми размашистыми, бросковыми, вращательными движениями в туловище и конечностях. Гиперкинез усиливается при эмоциональном напряжении, произвольных движениях, сохраняется в покое и исчезает во сне. Мышечный тонус снижен. Возможны варианты гемибаллизма, при которых гиперкинез более выражен в руке. Этиологической причиной баллизма наиболее часто являются сосудистые нарушения в бассейне таламо-перфорирующей артерии (вертебрально-базилярная система), а также стереотаксические операции у больных паркинсонизмом.
Интенционная судорога Рюльфа представляет собой самостоятельное наследственное заболевание, которое проявляется тонической или тонико-клонической судорогой в мышце при ее неожиданном сокращении. В ряде случаев мышечная судорога может распространяться на остальные мышцы этой же половины тела. Продолжительность приступа — в среднем 10—15 с, сознание в момент приступа сохранено. Между приступами больной ощущает себя здоровым.
Подкорково-корковые гиперкинезы.
Миоклонус-эпилепсия проявляется внезапными, периодическими, неритмичными сокращениями чаще мышц конечностей, иногда переходящими в судорожный припадок с кратковременной потерей сознания. Гиперкинез характеризуется малой амплитудой, значительно усиливается при резких движениях и исчезает во сне. Миоклонус-эпилепсия может быть синдромом клещевого энцефалита, ревматизма, отравления свинцом или являться самостоятельным наследственным заболеванием (болезнь Унферрихта—Лундборга).
Миоклоническая мозжечковая диссинергия Ханта — самостоятельное наследственное заболевание, которое проявляется в возрасте 10—20 лет. Болезнь начинается с миоклоний и интенционного тремора в руках, к которым позже присоединяются атаксия, диссинергия, нистагм, скандированная речь, снижение мышечного тонуса. Течение заболевания прогрессирующее.
Кожевниковская эпилепсия проявляется миоклоническими гиперкинезами чаще в кисти и мышцах лица. Гиперкинез отличается постоянством, стереотипностью, строгой локализованностью, большой амплитудой, непрерывностью, частым возникновением во сне и усилением при выполнении точных движений. На стороне гиперкинеза возможны гипотрофии пораженных мышц, их слабость и развитие миогенных контрактур. В классическом варианте кожевниковская эпилепсия описана как форма хронического клещевого энцефалита.
Дифференциальная диагностика гиперкинетического синдрома
ГС нередко требует дифференцирования с проявлениями различных форм (истерического, обсессивно-компульсивного) невроза. Задача усложняется тем, что у больных ГС в процессе заболевания всегда присоединяются невротические симптомы. Отличительными особенностями невротического гиперкинеза являются следующие:
o развитие гиперкинезов (или их усугубление) вслед за психотравмирующей ситуацией;
o зависимость выраженности гиперкинезов от присутствия «зрителей»;
o манерность, утрированный характер поз и движений;
o вариабельность и смена гиперкинеза за короткое время у одного больного;
o выраженные вегетативные реакции и другие невротические симптомы;
o отсутствие изменений мышечного тонуса.
Лечение гиперкинетического синдрома
Терапия ГС является сложной и до конца не решенной задачей. Лечение ГС может носить патогенетический (коррекция нейромедиаторных нарушений в экстрапирамидной системе) и симптоматический характер. Выделяют консервативное и оперативное лечение. Основу консервативной терапии ГС составляет медикаментозное лечение. Его важнейшими принципами являются индивидуальность в подборе дозы, кратности приема препарата и длительности его назначения. Оптимальная доза подбирается постепенно и осуществляется в пределах «фармакотерапевтического окна», т. е. достижения клинического эффекта без его побочного действия. В ряде случаев положительным результатом лечения считается не полное устранение гиперкинеза, а появление у больного возможности произвольного контроля за его возникновением . Поддерживающая доза должна быть минимальной и периодически подвергаться переоценке. Выбор группы антигиперкинетических препаратов во многом зависит от вида и формы гиперкинеза, но в большинстве случаев осуществляется ex juvantibus .
Основные группы антигиперкинетических средств
Антиацетилхолинергические средства (холинолитики). Механизм их действия связан со снижением функциональной активности холинергических систем. Отмечен их умеренный положительный эффект при треморе покоя, миоклониях, некоторых фокальных формах торсионной дистонии (писчий спазм). Наиболее часто применяется циклодол (паркопан) по 1—2 мг три раза в сутки. К числу побочных действий препаратов относятся сухость во рту, запоры, задержка мочеиспускания, ухудшение аккомодации, развитие психомоторных нарушений. Холинолитики следует с осторожностью применять у мужчин с аденомой простаты, у лиц с глаукомой и в пожилом возрасте.
Агонисты дофаминовых рецепторов непосредственно стимулируют специфические дофаминовые рецепторы и обеспечивают равномерный синтез и высвобождение дофамина. Одним из препаратов данной группы, умеренно воздействующих на статический тремор, является мирапекс. Лечение целесообразно назначать с малых доз с постепенным наращиванием до 1,5 г/сут в три приема. К числу побочных эффектов препарата относят ортостатическую гипотензию, тошноту, нарушение сна.
ДОФА-содержащие препараты представляют собой метаболические предшественники дофамина. Их эффективность при ГС не столь велика, как при паркинсонизме. Применяют наком (мадопар, синимет) при спастической кривошее, торсионной дистонии, начиная с малой дозы 62,5 мг, два раза в день. При положительных результатах доза постепенно увеличивается до 500—750 мг, разделенных на три приема. К числу побочных свойств препаратов относятся тошнота, ортостатическая гипотензия, психотические нарушения, дискинезии и моторные флюктуации.
Антагонисты дофаминовых рецепторов (нейролептики) влияют на избыточную дофаминергическую активность путем блокирования постсинаптических дофаминовых рецепторов. Препараты широко используют для лечения различных проявлений ГС: блефароспазма, параспазма, баллизма, атетоза, тиков, хореи, торсионной дистонии и спастической кривошеи. Наиболее часто назначают галоперидол (орап, лепонекс, сульпирид), начиная с дозы 0,25 мг два раза в сутки, постепенно увеличивая дозу до 1,5 мг, разделенных на три приема. К побочным эффектам препаратов относят признаки синдрома паркинсонизма (брадикинезия, мышечная ригидность), острые дистонические реакции, вегетативные нарушения. В тяжелых случаях возможен злокачественный нейролептический синдром.
Препараты вальпроевой кислоты оказывают влияние на ГС путем воздействия на обмен тормозного медиатора гамма-аминомасляной кислоты. Из препаратов этой группы применяют производные натриевой и кальциевой солей вальпроевой кислоты (орфирил, конвулекс, конвульсофин). Наиболее современным производным вальпроевой кислоты является депакин, который выпускается в дозах 300 и 500 (хроно) мг. Суточная доза препарата обычно составляет 300—1000 мг. Депакин оказывает положительное влияние на миоклонии, миоритмии, тики, лицевой гемиспазм, параспазм, миоклонус-эпилепсию и кожевниковскую эпилепсию. К числу редких побочных эффектов препарата относят тошноту, диарею, возможна тромбоцитопения.
Бензодиазепины обладают противосудорожной, миорелаксирующей и анксиолитической активностью. К их числу относятся фенозепам (диазепам, нозепам) и производные, в частности клоназепам (антелепсин, ривотрил). Показаниями к их назначению являются тики, миоклонии, хорея, динамический тремор, параспазм, спастическая кривошея. Дозировка подбирается индивидуально и составляет максимально 4—6 мг/сут. В случаях недостаточного эффекта возможно сочетание бензодиазепинов с анаприлином (40 мг/сут), баклофеном (50 мг/сут) или нейролептиками. Побочные эффекты бензодиазепинов — головокружение, сонливость, замедление реакции, возможно привыкание.
В комплекс лечения больных с ГС целесообразно включать психотерапию, иглотерапию, озокеритовые аппликации, обучение приемам постизометрической релаксации. Одним из современных методов лечения является применение производных ботулотоксина (ботокс, диспорт), вызывающих местную химическую денервацию. Препараты вводятся в пораженные мышцы при блефароспазме, лицевом гемиспазме, спастической кривошее.
Хирургическое лечение (стереотаксическую таламо- и паллидотомию) проводят в медикаментозно резистентных случаях тремора, торсионной дистонии и при генерализованном тике. При лицевом гемиспазме выполняется нейрохирургическое выделение корешка лицевого нерва от ветвей базилярной артерии.
Несмотря на то что диагностика и лечение ГС является сложной задачей, ее своевременное решение улучшает качество жизни у больных с этой патологией.
Литература
1. Бархатова В.П. // Журн. невропатологии и психиатрии.— 2002.— № 3.— С. 72—75.
2. Дифференциальная диагностика нервных болезней /Под ред. Г.А. Акимова, М.М. Одинака.— СПб.: Гиппократ, 2000.— С. 95—107.
3. Лис А. Дж. Тики.— М.: Медицина, 1989.— 333 с.
4. Неврологические симптомы, синдромы, симптомокомплексы и болезни / Под ред. Е.И. Гусева, Г.С. Бурд, А.С. Аверьянова. — М.: Медицина, 1999.— С. 420—441.
5. Шток В.Н., Левин О.С., Федорова Н.В. Экстрапирамидные расстройства.— М., 1998.
6. Яхно Н.Н., Аверьянов Ю.Н., Локшина А.Б. № 3.— С. 26—30. и др. // Неврол. журнал. — 2002.—
7. Bain P. Copenhagen, 2000. Tremor. Teaching Course Movement disorders. —
8. Troster A.T., Woods S.P., Fields J.A. et al. // Eur. J. Neurol. — 2002. — V.9, N 2. — P. 143—151.
Медицинские новости. - 2003. - №5. - С. 27-31.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.
Гиперкинетический синдром - одно из наиболее распространенных детских поведенческих расстройств, характеризующееся нарушением внимания, двигательной гиперактивностью и импульсивностью поведения. Термин «гиперкинетический синдром» имеет в психиатрии несколько синонимов, среди наиболее часто используемых - «гиперкинетическое расстройство» и синдром «дефицита внимания с гиперактивностью» (СДВГ). В МКБ-10 этот синдром отнесен к классу «Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте».
Частота синдрома среди детей первых лет жизни колеблется в пределах 1,5-2%, среди детей школьного возраста - от 2 до 20%. У мальчиков гиперкинетический синдром встречается в 3-4 раза чаще, чем у девочек.
Гиперкинетические расстройства часто возникают в раннем детстве (до 5 лет), хотя диагностируются значительно позже. В некоторых случаях первые проявления синдрома обнаруживаются в младенчестве: дети с этим расстройством чрезмерно чувствительны к раздражителям и легко травмируются шумом, светом, изменениями температуры окружающей среды, обстановки. Типичными являются двигательное беспокойство в виде чрезмерной активности в кровати, в бодрствовании и нередко во сне, сопротивление пеленанию, непродолжительный сон. эмоциональная лабильность.
В более старшем возрасте расстройства внимания проявляются повышенной отвлекаемостью и неспособностью к систематической деятельности. Ребенок не может длительно удерживать внимание на игрушке, занятиях, ждать и терпеть. Он испытывает затруднения при необходимости сидеть на месте, при этом он часто беспокойно двигает руками и ногами, ерзает, начинает вставать, бегать, испытывает затруднения в тихом проведении досуга, предпочитая двигательную активность. Несмотря на повышенную моторную активность, у 50-60% детей отмечаются нарушения координации в виде затруднений тонких движений (завязывание шнурков, пользование ножницами, раскрашивание, письмо), нарушения равновесия, зрительно-пространственной координации (неспособность к спортивным играм, катанию на велосипеде).
В школьном возрасте ребенок может кратковременно сдерживать двигательное беспокойство, ощущая при этом чувство внутреннего напряжения и тревоги. Несмотря на нормальный уровень интеллектуального развития, успеваемость в школе у многих таких детей низкая. Причины - невнимательность, отсутствие упорства, нетерпимость к неудачам. Характерны парциальные задержки развития письма, чтения, счета.
Импульсивность обнаруживается в ответах ребенка, которые он дает, не выслушав вопроса, а также в неспособности дожидаться своей очереди, в прерывании разговоров или игр других. Импульсивность проявляется и в том, что поведение ребенка часто маломотивировано: двигательные реакции и поведенческие поступки неожиданны (рывки, скачки, пробежки, неадекватные ситуации, резкая смена деятельности, прерывание игры и т.п.). В подростковом возрасте импульсивность может проявляться хулиганскими выходками и асоциальным поведением (кражи, употребление наркотиков и т.д.).
Эмоциональные нарушения проявляются в виде неуравновешенности, вспыльчивости, нетерпимости к неудачам. Отмечается запаздывание эмоционального развития. В психическом развитии дети с нарушениями активности и внимания отстают от сверстников, но стремятся быть лидерами. Они ищут друзей, но быстро их теряют, поэтому они чаще общаются с более «покладистыми» младшими по возрасту. Трудно складываются отношения со взрослыми. На них не действуют ни наказания, ни ласка, ни похвала. Именно «невоспитуемость» и «плохое поведение», с точки зрения родителей и педагогов, - основной повод обращения к врачам. У 75% детей довольно устойчиво возникают агрессивное, протестное, вызывающее поведение или, напротив, подавленное настроение и тревога, нередко как вторичные образования, связанные с нарушением внутрисемейных и межличностных отношений.
Течение гиперкинетических расстройств индивидуально. Как правило, гиперактивность в подростковом возрасте у многих уменьшается, даже если остаются другие нарушения (расстройства внимания регрессируют последними). В 15-30% случаев симптомы расстройства внимания с гиперактивностью сохраняются на всю жизнь, проявляясь на субклиниче-1. ском уровне. В некоторых случаях может обнаруживаться предрасположенность к антисоциальному поведению, личностным и эмоциональным расстройствам, алкоголизму, наркоманиям и другим видам аддикций.
Информативных психологических тестов для диагностики данного расстройства в настоящее время нет. Нарушения активности и внимания не имеют четких патогномоничных признаков. Заподозрить это расстройство можно на основании анамнеза и психологического тестирования с учетом диагностических критериев. Синдром дефицита внимания необходимо дифференцировать с поведенческими нарушениями у детей с агрессивностью и двигательной расторможенностью, которые могут быть проявлениями других психических расстройств или заболеваний. Явления гиперактивности и невнимательности могут быть симптомами тревоги или депрессивных расстройств. Появление гиперкинетического расстройства в школьном возрасте может быть проявлением реактивного (психогенного) расстройства, маниакального состояния, шизофрении или неврологического заболевания, психопатоподобных нарушений на фоне церебрально-органических резидуальных дисфункций, а также представлять собой дебют эндогенных психических заболеваний (например, кататоническое возбуждение с гебефренными проявлениями в поведении).
Этиология и патогенез
Клинические проявления гиперкинетического синдрома соответствуют представлениям о задержке созревания структур мозга, ответственных за регуляцию и контроль функции внимания. Единой причины синдрома нет, и его развитие может быть вызвано различными внутренними и внешними факторами (травматическими, обменными, токсическими, инфекционными, патологией беременности и родов и др.). Среди них выделяют и психосоциальные факторы в виде эмоциональной депривации, стрессы, связанные с разными формами насилия, и т.п. Боль¬шое место отводится генетическим и конституциональным факторам. Все перечисленные влияния могут приводить к той форме мозговой патологии, которая ранее обозначалась как «минимальная мозговая дисфункция». У детей с гиперкинетическим синдромом был установлен нейропсихологический дефицит, касающийся прежде всего исполнительных функций интеллекта и рабочей памяти. По своему типу этот дефицит сходен с таковым при лобном синдроме у взрослых. Это дало основание предположить существование дисфункции лобной коры и нейрохимических систем, проецирующихся в лобную кору. Компьютерная томография подтвердила вовлеченность лобно-подкорковых путей. Эти пути, как известно, богаты катеходаминами (чем отчасти может быть объяснено лечебное действие стимуляторов).
Терапия
Единой точки зрения на лечение гипердинамического синдрома нет. Медикаментозное лечение эффективно в 75-80% случаев при правильно поставленном диагнозе. Его действие в большей степени симптоматическое. Подавление симптомов гиперактивности и нарушений внимания облегчает интеллектуальное и социальное развитие ребенка. В зарубежной литературе акцент в терапии этих состояний делается на церебральные стимуляторы: метилфенидат (риталин), пемолин (цилерт), дексад-рин. Механизм их действия до конца неизвестен. Однако психостимуляторы не только успокаивают ребенка, но и влияют на другие симптомы. Повышается способность к сосредоточению, появляются эмоциональная устойчивость, чуткость к родителям и сверстникам, налаживаются социальные отношения. В отечественной психиатрии психостимуляторы в лечении синдрома гиперактивности практически не используются. Рекомендуются препараты, стимулирующие созревание нервных клеток (церебролизин, когитум), ноотропы (фенибут, пантогам), витамины группы В и др., средства, улучшающие мозговой кровоток (кавинтон, сермион, оксибрал и др.). В некоторых случаях эффективными оказываются антидепрессанты и некоторые нейролептики (хлорпротиксен, сонапакс). Нейролептики не способствуют социальной адаптации ребенка, поэтому показания для их назначения ограничены. Их следует применять при наличии выраженной агрессивности, неуправляемости или когда другая терапия и психотерапия неэффективны. Назначают противосудорожные нормотимические средства (вальпроаты, карбамазепин), однако их эффективность окончательно не установлена. Бензодиазепины и барбитураты не только не эффективны, но могут и усугубить заболевание. Важное место в лечебных мероприятиях отводится психологической поддержке родителей, семейной психотерапии, установлению контакта и тесного сотрудничества с воспитателем и педагогами детских коллективов, где воспитываются или учатся эти дети.
Гиперкинетический синдром (гиперкинез) – патология неврологического характера, проявляющаяся в виде непроизвольных сокращений определенных мышечных групп. Заболевание имеет многочисленные клинические формы. Точная причина патологии неизвестна, гиперкинетический синдром имеет многофакторную этиологию. Чаще всего нарушение наблюдается в детском возрасте, однако также может развиваться у взрослых.
Группа гиперкинезов в неврологии включает большое количество патологических явлений, характеризующихся непроизвольной активностью мышц. Патология может иметь как врожденное, так и приобретенное происхождение.
Причины
Активность человеческих мышц регулируется экстрапирамидной системой. Это совокупность мозговых структур, отвечающих за управление движениями, поддержание тонуса, определенных поз. Нарушение проводимости нервных импульсов в системе приводит к формированию гиперкинетического синдрома у взрослых.
Провоцирующие факторы:
- нарушения мозгового кровоснабжения;
- давление на нервные центры вследствие расширения сосудов;
- церебральный паралич;
- заболевания эндокринного характера;
- черепно-мозговые травмы;
- инфекционные заболевания;
- врожденные пороки и аномалии развития;
- патологические новообразования;
- воздействие ядовитых веществ и интоксикация.
У некоторых пациентов гиперкинезы возникают при поражении нервной системы вследствие длительного приема препаратов, на фоне инсультов, инфарктов, заболеваний пищеварительной системы. Интенсивные приступы могут провоцироваться психоэмоциональным напряжением, стрессами, экстремальными ситуациями.
Классификация и симптомы
Гиперкинезы подразделяются в зависимости от локализации патологического процесса, степени интенсивности. Определение вида нарушения – важный диагностический критерий, влияющий на выбор способа лечения.
В зависимости от клинической картины, выделяют такие виды:
- Хореический (хореиформный). Характеризуется аномальными движениями конечностей или мимических мышц. Может иметь как врожденное, так и приобретенное происхождение. Часто возникает на фоне мозговых травм, онкологических новообразований, ревматизма, дегенеративных процессов. Поражения лицевых мышц, как правило, односторонние.
- Атетоидный. Характеризуется непроизвольным сгибанием пальцев ног или рук, лицевыми спазмами, судорогами. В случае отсутствия терапии нарушается подвижность суставов, вследствие чего пациент частично обездвиживается.
- Гемифациальный. Представляет собой гиперкинезы, возникающие в лицевых мышцах. Характер проявлений различный. Поражаются преимущественно мимические мышцы. Иногда отмечается непроизвольное закрытие век, подергивается нижняя челюсть. Отмечаются спонтанные движения языком и губами.
- Дрожательный. Характеризуется непроизвольным возникновением тремора, при котором в процесс вовлекается отдельный участок мышц. Может свидетельствовать о ранней стадии болезни Паркинсона.
- Тикозный. Считается наиболее распространенной формой синдрома. В большинстве случаев тикоидный гиперкинез появляется из-за поражений ЦНС при травмах, отравлениях, инфекционных патологиях. Возникает на фоне сильного эмоционального возбуждения, в качестве реакции на интенсивные раздражители. Нервный тик представляет собой аритмичный гиперкинез с низкой амплитудой, возникающий в отдельной мышце. Особенностью является то, что человек способен некоторое время подавлять непроизвольное движение.
- Миоклонический. Представляет собой приступообразный гиперкинез, характеризующийся точечными сокращениями мышечных волокон. Локализуется преимущественно в мышцах лица и нижних конечностях. Патология возникает из-за врожденных аномалий.
- Медленный. Характеризуется снижением тонуса и спазмом мышц. Вследствие развития патологического процесса пациент принимает неестественную позу. Из-за этого возникает угроза для опорно-двигательного аппарата.
- Кардиальный. Представляет собой форму ВСД, при которой в патологический процесс вовлекается сердечно-сосудистая система. Характеризуется развитием гиперкинеза в левом желудочке сердца, вследствие чего развивается интенсивная тахикардия. Патология сопровождается усиленной пульсацией в висках, в области сонной артерии. Возникновение кардиального гиперкинетического синдрома может свидетельствовать о начальной стадии инфаркта миокарда.
Клиническая картина при гиперкинезах включает широкий спектр симптоматических проявлений, в число которых включены:
непроизвольные движения конечностей;
- тремор;
- онемение и спазм мышц;
- чувство пульсации в крупных сосудах;
- подергивание мелких мышечных групп;
- непроизвольные движения языка, нижней челюсти;
- смыкание век;
- интенсивные судороги с одной стороны тела;
- снижение общего мышечного тонуса;
- нарушения координации движений;
- нарушения мелкой моторики рук;
- прием неестественных поз.
Диагностика
Гиперкинез диагностируется на основе сведений о клинической картине. Лабораторные и инструментальные методы обследования требуются для определения возможной причины нарушения.
В число методов диагностики включается:
- Неврологический осмотр. Производится изучение присутствующих у больного проявлений гиперкинеза, определяется степень интенсивности, амплитуда. Специалист проверяет рефлексы, реакции на раздражители. Оценивает психоэмоциональное состояние, интеллектуальные особенности. Выявляют сопутствующие симптомы.
- Энцефалография. Представляет собой метод определения характера биоэлектрических процессов в тканях мозга. При помощи такого обследования выявляется миоклонический синдром. Могут обнаруживаться признаки, указывающие на наличие эпилепсии.
- Томография. Используется с целью изучения состояния мозга при травмах, подозрениях на онкологические заболевания, ишемический процесс. Метод эффективен при диагностике гемифациального, атетоидного, тикозного гиперкинезов.
- Ультразвуковое обследование. Производится с целью выявления ишемических процессов и других провоцирующих факторов сосудистого происхождения.
- Биохимический анализ крови. Назначается с целью выявления ядовитых веществ при подозрении на токсическое происхождение заболевания. Во вспомогательных целях может применяться гормональный анализ.
Терапевтические мероприятия
Важно отметить, что гиперкинетический синдром может иметь как первичный, так и вторичный характер. При диагностике необходимо определить причину нарушения, так как только ее устранение позволит избавить больного от симптомов. Для лечения гиперкинезов применяются различные методы, основным из которых является прием препаратов.
Медикаментозная терапия
Лекарственные средства назначаются с учетом индивидуальных особенностей пациента, специфики клинической картины. В терапевтических целях применяют препараты с седативным, противосудорожным действием. В некоторых случаях полностью излечить патологию невозможно. Тогда терапия направляется на улучшение состояния больного, сокращение частоты приступов, снижение их интенсивности, предотвращение осложнений.
В лечебных целях используют такие группы препаратов:
- Холинолитики. Действие направлено на торможение нервных процессов в мышцах за счет снижения активности ацетилхолина. Наиболее эффективны при гиперкинезах, сопровождающихся спазмами, тремором, торсионной дистонией. Распространенный представитель данной группы – «Тригексифенидил» («Циклодол», «Паркопан», «Ало-Трайгекс»).
- Препараты «Дофа» («Дигидроксифенилаланин»). Действие направлено на улучшение метаболизма дофамина. Предназначены для лечения торсионной дистонии.
- Нейролептики. Назначаются для купирования интенсивных нервных импульсов. Применяются при фациальных спазмах, атетоидном, хореическом, торсионном гиперкинезах.
- Бензодиазепины. Характеризуются выраженным противосудорожным и расслабляющим воздействием. Пациентам с гиперкинетическим синдромом назначаются препараты на основе «Клоназепама». К ним относятся «Клонотрил», «Ривотрил».
При гиперкинезах может назначаться лечение с помощью гомеопатии. Такой метод имеет немало положительных отзывов со стороны врачей и пациентов. Применение допускается только при одобрении лечащего невропатолога.
Народные средства
В целях вспомогательной терапии используются методы нетрадиционной медицины. Применяются народные средства, обладающие успокоительным и расслабляющим эффектом. Положительным воздействием отличаются водные процедуры, ванны с добавлением морской соли, настоев седативных трав (мяты, лаванды).
Хорошим эффектом при гиперкинезах отличаются настои, приготовленные из зерен овса. Необходимо залить 0,5 кг зерен 1 л воды, варить на небольшом огне. Полученную жидкость сцеживают, добавляют в нее мед. Следует пить лекарство по 1 стакану.
При гиперкинетическом синдроме полезны отвары ромашки, чай с листьями мяты, мелисы. Положительным действием характеризуются настои шиповника, пустырника.
Коррекционные занятия с детьми с гиперкинетическим синдромом.
Этот синдром характеризуется краткой продолжительностью внимания, беспокойством и импульсивностью. Он затрудняет адаптацию в школе, ухудшает успеваемость, является причиной озабоченности родителей и учителей.
Гиперкинетический синдром впервые описан немецким врачом Н. Hoffmann (1854).
Распространенность гиперкинетического синдрома среди школьников 3-15%. При этом врачи обнаруживают таких детей меньше, чем педагоги. Среди учеников начальной школы, направляемых к психиатрам и психологам, по крайней мере 50% — дети с синдромом гиперактивности. Мальчики в 3-10 раз чаще, чем девочки, страдают этим синдромом.
Клиническая картина. Гиперактивность. В раннем школьном возрасте эти дети очень активны, полны энергии, менее других нуждаются в сне. Они быстрее сверстников снашивают обувь, одежду, и у них скорее разрушаются их велосипеды. Отмечается беспокойство, неспособность сидеть тихо в течение сколько-нибудь длительного времени, болтливость и неумение удерживать свои руки от постоянного движения.
Отвлекаемость, как и неспособность удерживать внимание, отмечаются родителями до поступления в школу. Гиперактивный ребенок не способен к усидчивой классной и домашней работе, он часто погружен в свои мечтания и легко отвлекается случайными раздражителями. Он не способен продолжительно слушать сказки и рассказы или принимать участие в настольных играх.
Импульсивность. Необдуманность и неожиданность поступков этих детей проявляется во внезапном выскакивании на улицу перед идущим транспортом, карабкании по крышам и карнизам, а также в неуместных и бестактных высказываниях. Возбудимость проявляется в аффективных вспышках и агрессивности без достаточного повода, в низкой фрустрационной толерантности, в тенденции к перевозбуждению и чрезмерной активности в провокационных ситуациях, особенно в больших группах детей. Часто встречаются и другие симптомы: агрессивность и антисоциальное поведение, трудности в обучении и отставание в познавательном развитии, депрессия и низкая самооценка.
Антисоциальное поведение. У старших детей антисоциальное поведение является вторичной реакцией. Неуспевающие, не принятые сверстниками, отвергаемые дома и в школе, становятся агрессивными и протестуют против ценностей общества. Антисоциальность у меньшей части детей имеет семейное и, вероятно, генетическое происхождение.
Трудности в обучении и отставание в познавательном развитии. Затруднения в овладении школьными навыками - наиболее важный симптом описываемого расстройства, однако ни его природа, ни его частота до конца еще не изучены. Плохая успеваемость этих детей определяется: 1) низким интеллектуальным потенциалом; 2) неврологическими поражениями; 3) повышенной активностью, нарушающей внимание и приобретение информации; 4) слишком быстро принимаемыми решениями. Результаты выполнения заданий субтестов WISC у гиперактивных детей более изменчивы, чем у здоровых. Затруднено образование зрительно-моторных навыков, нарушена тонкая или грубая координация, а также внимание и особенно постоянство активного бодрствования, замедлено время реакции на стимулы.
Эмоциональные симптомы. Наблюдающиеся у гиперкинетических детей депрессия и ее эквиваленты объясняются реакцией на постоянные неудачи в школе и дома.
У младших школьников описан «невропатический синдром резидуально-органического происхождения» [Ковалев В. В., 1995], при котором расстройства интеллектуальных функций рудиментарны и выражаются в некоторой задержке речевого развития, бедном запасе слов, низком уровне выполнения речевых заданий по сравнению с невербальными, слабой выраженности интеллектуальных интересов (к чтению рассказов и сказок, сюжетным играм и т. д.), затруднениях при запоминании детских стихов и песен. На первый план выступают возбудимость и неустойчивость вегетативных реакций (склонность к диспептическим расстройствам, аллергическим реакциям), неустойчивый сон, пониженный аппетит, повышенная чувствительность, эмоциональная возбудимость, впечатлительность, боязливость, неустойчивость настроения. Все это сочетается с двигательной расторможенностью, нечеткостью восприятия. Кроме того, имеются неврологические симптомы (отклонения со стороны черепно-мозговой иннервации, нарушения координации). У школьников больший удельный вес занимают нарушения познавательных процессов. Отмечаются импульсивность, склонность к реакциям короткого замыкания, слабое чувство дистанции, недостаточная самокритичность. В одних случаях преобладает дефект эмоционально-волевых свойств личности, эмоционально-волевая неустойчивость, ведущая роль в поведении мотива непосредственного получения удовольствия, аффективная возбудимость с агрессивностью, расторможение влечений (сексуальность, прожорливость, жажда новых впечатлений). В других случаях- при апатическом (по Мнухину С. С-атоническом) варианте - эмоциональная вялость, монотонность, слабость побуждений, нередко бездеятельность, недостаточность инстинктивных влечений, практическая беспомощность, недостаточность моторики. Выражены органические изменения психики: инертность, туго-подвижность психических процессов, слабость памяти, преобладание конкретного типа мышления, повышенная пресыщаемость и истощаемость психики и т. д.
F90 Гиперкинетические расстройства
Причины гиперкинетического синдрома
Протекание этой патологии еще в достаточной степени не изучено. Гиперкинетический синдром возникает вследствие нарушения обменных процессов в нейромедиаторах (сложных химических веществах и гормонах организма, как то: адреналин, серотонин, дофамин) нейронов головного мозга. Синдром вызывает возникновение переизбытка катехоламина и дофамина, притом, что глицина, серотонина и ацетилхолина производится недостаточно.
Гиперкинетический синдром у взрослых становится причиной высокого клинического полиморфизма и значительного различия по признакам выраженности, распространенности, локализации, темпа, ритмичности и симметричности. При сосудистых, инфекционных, токсических, метаболических и прочих патологических факторах гиперкинетический синдром у взрослых может также оказывать симптоматическое воздействие на головной мозг. Известны следующие группы поражения головного мозга, которые оказывает гиперкинетический синдром:
- Гиперкинезы стволового уровня проявляются в виде тремора, тиков, параспазма мышц лица и лицевого гемиспазма, миоритмии, миоколонии, миокимии. Они характеризуются ритмичностью, относительной простотой и стереотипностью насильственных движений.
- Гиперкинезы подкоркового уровня – их симптоматика включает в себя торсионную дистонию, хорею, атетоз, баллизм, интенционную судорогу Рюльфа. Отличается аритмичностью, сложностью насильственных движений и полиморфизмом, с дистоническим компонентом.
- Подкорково-корковые гиперкинезы характеризуются наличием кожевниковской и миоклонус-эпилепсии, миоклонической диссинергии Ханта. Проявляется в виде частых эпилептических припадков и генерализации.
Симптомы гиперкинетического синдрома
Гиперкинетический синдром, как правило, принимает одну из четырех наиболее распространенных форм: тиков, тремора, хореи и дистонии. Интенсивность таких симптомов возрастает при произвольных движениях, при ходьбе и письме, речевой активности и в состояниях эмоционального и умственного напряжения. Посредством волевых усилий они подаются ослаблению и подавлению на короткое время. Во время сна гиперкинетический синдром также ничем себя не проявляет.
Тремор, симптомом которого является дрожание организма, представляет собой один из самых частых случаев. В треморе гиперкинетический синдром проявляет себя в виде непроизвольных ритмичных колебательных движений головы и конечностей, или всего тела. Состояние тремора может принимать один из двух видов: тремор действия (акционный) и тремор покоя. Первый тип тремора можно разделить на постуральный, который возникает во время движения и изометрический, как следствие изометрических мышечных сокращений. Тремор покоя в большей степени присущ синдрому паркинсонизма и болезни Паркинсона. Разделяют еще один вид тремора – оростатический, который может сопровождать переход тела вертикальное положение и стояние, а также тремор кинетический, селективный, возникающий только при определенных движениях, как например, во время письма – писчий тремор.
Дистония представляет собой медленные, тонические или быстрые ритмические, колоникотонические движения, которые вызывают кружение, вращение («торсионная дистония» - от латинского torsio - вращение, скручивание), сгибание и разгибание рук и ног и фиксацию в патологических позах.
Хорея проявляется в виде потока быстрых нерегулярных и хаотичных мультифокальных движений. Гиперкинетический синдром вовлекает в них дистальные отделы конечностей, мышцы туловища мимические мышцы, иногда - гортани и глотки. Мышечные сокращения заставляют непроизвольно гримасничать и кривляться, вызывает нарочитые ужимки и танцевальные движения (choreia по-гречески - пляска). Зачастую хорея выступает в качестве симптома болезни Гентингтона, что является наследственным заболеванием, которое передается по аутосомно-доминантному типу, и протекает на фоне прогрессирующей дегенерации нейронов подкорковых ядер и коры и сопровождаемого деменцией.
Тики характеризуются активацией мышц и отдельных групп мышц или части тела, вызывающей повторяющиеся неритмичные движения. Появление тиков может причинить нормальная двигательная активность, они напоминают фрагменты целенаправленных действий. Тики поддаются ослаблению вплоть до полного подавления на короткое время применением волевого усилия.
Гипотонически-гиперкинетический синдром проявляется в амиостатических симптомах, сочетаемых с ритмичным мелкоамплитудным тремором пикая. Присутствуют глазодвигательные нарушения двух следующих типов: преходящие - к которым относится диплопия и стойкие – парезы взгляда и конвергенции, нистагм, анизокория, симптом Аргайль-Робертсона. Степени пирамидных нарушений при гипотонически гиперкинетическом синдроме представлены легким гемипарезом, двусторонними патологическими знаками, также может иметь место центральный парез 7-9-10-12 нервов, чувствительных как болевая гемигиперстезия.
Гиперкинетический кардиальный синдром – это совокупность самостоятельных клинически обусловленных разновидностей симптомов вегето-сосудистой дистонии. На сегодняшний день западные медицинские специалисты отвергают само существование такой болезни, как вегето-сосудистая дистония, между тем в странах пост советского пространства вегето-сосудистая дистония считается официально признанной. Однако она не считается каким-то конкретным заболеванием, а считается комплексом всевозможных симптомов. Гиперкинетический кардиальный синдром представляет собой центрогенно обусловленное вегетативное расстройство. Гиперкинетический кардиальный синдром обусловлен высокой активностью бета-1-адренорецепторов миокарда, фоном к которой становится симпатадреналовое преобладание. Которое охарактеризовано гиперкинетическим типом кровообращения и сопровождается тремя гемодинамическими симптомами. Гиперкинетический кардиальный синдром характеризуется такими тремя гемодинамическими симптомами:
- Увеличением ударных и минутных объёмов сердца, которые во много раз больше, чем метаболические потребности тканей сердца.
- Увеличением скорости перекачивания крови в сердечных полостях.
- Учащением компенсаторного падения всего периферического сосудистого сопротивления.
Гиперкинетический синдром сердца является самостоятельной клинической разновидностью ВСД. Он принадлежит к группе вегетативных расстройств центрогенного характера. При гиперкинетическом синдроме сердца повышается активность бета-1-адренорецепторов миокарда, что вызывается и сопровождается симпатоадреналовым преобладанием. Следствием этого является формирование кровообращения по гиперкинетическому типу, при котором возникают следующие гемодинамические симптомы:
- Повышается минутный и ударный сердечный объем в степени, значительно превышающей потребности тканевого метаболизма;
- Возрастает скорость изгнания крови из сердца;
- Уменьшается общее периферическое сосудистое сопротивление компенсаторного характера.
Формы
Гиперкинетический синдром у детей
Гиперкинетический синдром у детей определяется рассеянным вниманием у ребенка, его повышенной обеспокоенностью и импульсивными поступками. Этот синдром негативно влияет на успехи в учебе и социальную адаптацию детей в школе, в силу чего страдает успеваемость. Гиперкинетический синдром у детей вызывает гиперактивное поведение и сокращает время сна. Чаще всего такие дети в два раза быстрее своих сверстников изнашивают одежду и обувь, они не способны к усидчивости и с трудом справляются с классными и домашними делами, требующими сосредоточенности, более склонны отвлекаться на случайные внешние раздражители.
Гиперкинетический синдром у детей зачастую сопровождается необдуманными и неожиданными поступками у ребенка, который может внезапно выскочить на дорогу, или взобраться на дерево, таким детям сложно общаться со сверстниками, так как они проявляют агрессию и могут грубо или бестактно высказываться в общении со сверстниками или взрослыми. Такой ребенок склонен к нервным расстройствам, обусловленным гипервозбудимостью, у него может быть плохой, часто прерывающийся сон, зачастую отсутствие или значительное снижение аппетита, такие дети более впечатлительны, они пугливы и подвержены перепадам настроения. Все это усугубляется опорно-двигательным разбалансированием и нестабильным восприятием. Гиперкинетический синдром у детей не препятствует им легко заводить знакомства и общаться в социуме, однако их симпатии кратковременны, общение с ними усложняется их постоянным не желанием терпеть, ждать, они стремятся получить максимальное и немедленное удовольствие.
Диагностика гиперкинетического синдрома
Во многих случаях гиперкинетический синдром у взрослых отличается идиопатическим характером. Для его диагностики требуется обязательного исключить все другие, вторичные его, формы в особенности те, что связаны с курабельными заболеваниями как, например, эндокринопатии и опухоли. Также при диагностике необходимо исключить болезни Вильсона–Коновалова. Именно по причине того, что подобные случаи в клинической практике представляют собой достаточно редкое явление, они подлежат первоочередному исключению. Последующие мероприятия по диагностике выполняются с применением дополнительного диагностического инструментария, например, ЭЭГ КТ, МРТ головного мозга, а помимо этого - лабораторные исследования.
Всегда следует помнить, что любой гиперкинетический синдром у взрослых, впервые выявленный до наступления пятидесятилетнего возраста, свидетельствует о том, что исключается гепатолентикулярная дегенерация. Она может быть исключена на основании анализа крови на церулоплазмин, а кроме того - вследствие исследования роговицы глаза при помощи щелевой лампы для выявления пигментного кольца Кайзера–Флейшера. Также практически всегда целесообразной является диагностирование гиперкинетического синдрома, базирующегося на его психогенном происхождении.
В настоящее время гиперкинетический синдром практически не имеет места в числе зафиксированных случаев. Но это совсем не умаляет необходимость его диагностирования и своевременной актуализации, что предоставит возможность в кратчайшие сроки приступить к целенаправленному лечению, которое позволит пациенту избежать ненужной, а иногда, сопряженной с опасностью для его жизни, терапии.
Лечение гиперкинетического синдрома
Гиперкинетический синдром поддается медикаментозному лечению путем применения определенной последовательности препаратов. Детям и подросткам предписываются препараты леводопы; высокие дозы холинолитиков (до 100 мг циклодола в сутки); баклофен; клоназепам и другие бензодиазепины; карбамазепин (финлепсин); препараты, истощающего действия на запасы дофамина в пресинаптических депо (резерпин); нейролептики, блокирующие дофаминовые рецепторы (галоперидол, пимозид, сульпирид, фторфеназин); комбинация из вышеприведенных средств (например, холинолитик плюс резерпин или в сочетании с нейролептиком).
Лечение хореи происходит с применением нейролептиков осуществляющих блокаду дофаминовых рецепторов на стриарных нейронах. В основном рекомендуются к применению галоперидол, пимозид, фторфеназин. Немного меньшей эффективностью и обладают сульпирид и тиаприд, однако в силу того, что они вызывают меньше побочных эффектов, рекомендуются в качестве первоочередных лечебных средств. В наши дни все более популярным становится лечение атипичными нейролептиками, такими как рисперидон, клозапин и оланзапин. Допускается также широкая комбинаторность лечебных средств, так в дополнение к нейролептикам можно использовать антиглутаматергические средства, антиконвульсанты и симпатолитики.
При лечении тиков во многих случаях удается достичь положительного эффекта без применения медикаментозного вмешательства. Все что необходимо – это внушить спокойствие в больного и его близких, путем убеждения, что исключено проявление снижения интеллекта и тяжелого психического или неврологического расстройства и такие пациенты как правило, достигают хорошей социальной адаптации.
Лечение гиперкинетического синдрома у детей
Режим и диета при лечении гиперкинетического синдрома у детей в первую очередь начинается с питания, так как именно питание является важным аспектом в лечении ребенка. Но, возможно не совсем разумно будет уповать на полное решение проблемы у ребенка с дефицитом внимания, изменив его питание. В случаях, если проблема вызвана неправильным питанием у детей, например, присутствием в детском рационе консервантов или красителей, исключение не полезных продуктов и меню, может кардинально помочь вашему ребенку в лечении гиперкинетического синдрома у детей.
Самое тщательное внимание к рациону должно уделяться ребенку, у которого гиперкинетический синдром появился как последствие аллергии. Естественно питание для такого ребенка, должно основываться исключительно на советах его лечащего врача. Также не помешает проверка ребенка на всевозможные аллергены. Меню при лечении гиперкинетического синдрома у детей должно основываться в основном на свежих овощах, салатах, которые необходимо заправлять растительными маслами (обязательно холодный отжим), при чем подсолнечное масло должно занимать всего 5-10% в рационе в связи с его не достаточной полезностью. Также подойдет сливочное масло не менее 82% жирности, которое необходимо потреблять, не подвергая его тепловой обработке. Вместо белой пшеничной муки в рацион вводят муку грубого помола, желательно с отрубями. Есть тысячи рецептов вкусных блюд для детей из этих продуктов и способов их оригинально украсить. Важно отвлечь своего ребенка от поедания вредных продуктов, всевозможных сухариков, печений, чипсов и сладких газированных напитков.
- Овощи: капуста белакачанная, зеленый горошек, морковь, соя, капуста цветная, капуста кольраби, капуста краснокочанная, капуста брокколи, шпинат, бобовые, огурцы.
- Зелень: салат листовой, укроп, петрушка, базилик.
- Фрукты: бананы, груши, яблоки.
- Гарниры: нешлифованный рис, картофель, лапша из муки грубого помола.
- Каши: пшеничная, ржаная, ячменная, льняное семя, просо.
- Хлебобулочные изделия: пшеничный и ржаной хлеб, приготовленный без молока.
- Жиры: кисломолочное масло, растительные масла (подсолнечное должно составлять не более 5-10% в недельном рационе).
- Мясо: птица, телятина, рыба, баранина, говядина (не больше 2 раз в неделю, не жаренное).
- Напитки: не сладкий чай, вода без газа с содержанием натрия около 50 мг/кг.
- Приправы и специи: йодированная соль, морская соль, морская соль с добавлением водорослей.
Лечение гиперкинетического синдрома у детей лекарствами
Лечение гиперкинетического синдрома у детей медикаментозно бывает эффективным в случае 75-80% обращений. В связи с тем, что медикаментозное лечение является симптоматическим, его проводят у детей в течении нескольких лет, а если возникает такая необходимость, то продолжается медикаментозное лечение и в юном и в уже взрослом возрасте.
Медикаментозное лечение гиперкинетического синдрома у детей построено на основе нескольких важных факторов. Один из самых важных принципов – это дозирование препаратов, которое основано на объективных эффектах и ощущениях больного. Споры, возникающие по поводу прерывания или не прерывания лечения ребенка медикаментозно, во время каникул легко разрешаются при помощи таких факторов, как осложнения в общении у ребенка не только во время занятий, но и его повседневных отношениях в социуме, с родителями и друзьями. Если на фоне медикаментозного лечения, у ребенка ослабляется психическое напряжение во время общения с окружающими, то лечение не стоит прерывать во время каникул.
Психостимуляторы благотворно влияют на общее нервное состояние ребенка, помогают стать ему спокойнее, а также влияют на иные симптомы во время лечения гиперкинетического синдрома у детей. У детей принимающих психостимуляторы повышается сосредоточенность, им становится намного легче переносить неудачи, дети обретают большую эмоциональную устойчивость, легко строят свои отношения с родителями и друзьями. На сегодняшний день принято назначать такие амфетамины, как дексамфетамин, метамфетамин, а также метилфенидат и пемолин. В схеме лечения изначально предпочтение отдается метилфенидату или же амфетамину, в связи с тем, что пемолин зачастую оказывается менее эффективен.
Метилфенидат назначают по два или три раза в сутки: утром, днем и желательно еще после уроков. К сожалению, на сегодняшний день определенной схемы лечения, которая смогла бы обеспечить равномерное действие метилфенидата на организм на протяжении дня, пока не создано. Зачастую сложностью при приеме этого препарата бывает поздний дневной прием метилфенидата, который может помешать ребенку, нормально заснуть вечером. Промежутки между приемами препарата составляют от двух с половиной до шести часов. Негативом при передозировке метилфенидата, считаются жалобы родителей на немного вялое поведение ребенка, который, как еще выражаются некоторые родители: «ведет себя как загипнотизированный»
Метилфенидат 10-60 мг в сутки, дексамфетамина и метамфетамина 5-40 мг в сутки, пемолин 56,25-75 мг в сутки. Если возникает потребность в более высоких дозах, необходимо консультироваться со специалистом. Зачастую лечение начинается с небольшой дозы, которую постепенно повышают, пока не будет результат в виде позитивного терапевтического эффекта. Побочные эффекты при увеличении дозы препарата: потеря аппетита, раздражительность, боли в области желудка, головная боль, бессонница. У детей не наблюдается физическая зависимость от психостимуляторов.
Пемолин обычно назначается, если лечение другими препаратами оказалось не эффективным. Негативным фактором при приеме пемолина, является высокая активность печеночных ферментов при исследовании этот побочный эффект был выявлен у 1-2% детей, что может вызвать желтуху.
При лечении ребенка пемолином, необходимо исследовать функции печени. Если у ребенка есть почечная недостаточность или подозрение на нее, то вовремя приема пемолина дети должны находится под контролем специалиста, в связи с тем, что 50% пемолина выделяется в неизмененном виде через почти.
Пемолин не рекомендуется назначать полной терапевтической дозой. Необходимо начинать с 18,75-37,5 мг с утра, и потом с новой недели увеличивать суточную дозу на 18,75 мг, пока не будет результат в виде позитивного терапевтического эффекта, или же побочные эффекты при увеличении дозы препарата: потеря аппетита, раздражительность, боли в области желудка, головная боль. Побочные эффекты в течении некоторого времени становятся меньше. Максимальная детская доза 112,5 мг в сутки.
В случае если психостимуляторы не дают необходимого терапевтического эффекта, специалистом назначаются нейролептики и антидепрессанты. Нейролептики, в частности хлорпромазин и тиоридазин назначаются, если ребенок слишком гиперактивен и ведет себя слишком агрессивно. Побочным эффектом этих лекарств, является их способность снижать внимание, что затрудняет и даже усугубляет психическое развитие ребенка и мешает его социальной адаптации. Однако это не дает повод, проводить лечение гиперкинетического синдрома у детей без использования нейролептиков, просто назначать их необходимо строго ограничено.
При лечении гиперкинетического синдрома у детей с максимальным положительным эффектом показали себя такие атидипрессанты, как имипрамин, дезипрамин, амфебутамон, фенелзин, транилципромин. Доза антидепрессанта в каждом конкретном случае назначается специалистом.
Прием антидепрессантов детьми связан с очень большими рисками. В случае приема ребенком необходимо достаточно частое исследование при помощи ЭКГ, так как было зафиксировано три случая смертности среди детей страдающих от гиперкинетического синдрома.
Лечение гиперкинетического синдрома у детей при помощи физиотерапии может иметь хороший прогноз. Как показали многочисленные исследования систематические занятия физическими упражнениями ребенком с синдромом дефицита внимания, делают его намного спокойнее и уравновешеннее. И самым важным является тот факт, что гимнастика оказывает позитивное влияние на организм ребенка в целом.
У детей с гиперкинетическим синдромом благодаря занятиям спортом появляется правильная координация движений, нормализуется сон, а самое главное у ребенка укрепляются кости и развиваются мышцы. Занятия физкультурой принесут ребенку пользу, если будут в обязательном порядке проводиться под контролем лечащего врача, невропатолога и врача лечебной физкультуры. Это вовсе не означает, что дома или на природе вы не сможете заниматься спортом со своим ребенком.
Следует помнить, что положительный эффект физиотерапии зависит от ее длительности и регулярности. Важно что бы все упражнения, которые вы будете делать с ребенком дома, были показаны вам специалистом. Так же не мало важным следует понимание родителями, что ребенок, страдающий от гиперкинетического синдрома не может заниматься спортом и участвовать в играх, в которых сильно выражены эмоции. Это могут быть всевозможные соревнования, командные игры, такие как: футбол, хоккей, баскетбол и т.п., всевозможные показательные выступления, которые будут заставлять ребенка нервничать. И последнее следует не забывать, что приступая к занятиям ваш ребенок должен будет пройти обязательное медицинское обследование, что бы вы смогли убедиться, что дополнительная физическая нагрузка не будет негативно влиять на другие органы и системы детского организма.
Лечение гиперкинетического синдрома народными методами
Теплые ванны с водой сдобренной морской солью и ванна на травах (мята или лаванда). Ванну ребенку будет полезнее принимать незадолго до сна и длиться ее прием должен около 14 минут.
Настой зерен овса. Способ приготовления: 500 г зерен овса, промыть, добавить 1 литр воды, варить на небольшом огне до полуготовности зерен. После этого поцедить, добавить в отвар 1 чайную ложку мёда, принимать внутрь по 1 стакану.
Отвар из трех трав. Способ приготовления: взять 1 столовую ложку каждой из трав (трехцветной фиалки, листьев мелиссы, пустырника) залить 1 литром горячей воды, довести до кипения на маленьком огне. Настоять в течении 2-х часов, добавить 1 чайную ложку мёда, принимать внутрь по 1 стакану.
Простой, и очень действенный способ лечения –это ходьба босыми ножками по земле. Летом ребенку будет полезно ходить босиком по траве, земле, песку или гальке на пляже. Хождение босиком по земле подарит ребенку приятные ощущения и благотворно повлияет на его психику.
Лечение гиперкинетического синдрома у детей в домашних условиях
Лечение гиперкинетического синдрома у детей в домашних условиях подразумевает лечение не только одного лишь ребенка. Наверное, не сложно догадаться, что, сколько бы вашим ребенком не занимался специалист, все равно, если атмосфера в семье и в доме не поменяется, позитивного терапевтического эффекта в лечении достигнуть будет сложно. Ведь здоровье малыша, во-первых, и в самых главных зависит от вас родителей!
Ваш ребенок намного быстрее справится со своими проблемами, если будет чувствовать ваше доброе, спокойное и последовательное отношение. Самое главное, что родителям ребенка с синдромом дефицита внимания следует делать, это категорически исключить две крайности, мешающие в лечении ребенка. Первая –это проявление гипертрофированной жалости, которая в свою очередь порождает вседозволенность. Вторая –это постановка не справедливо завышенных требований к ребенку, которые ему будет сложно выполнять. Так же очень вредит излишняя пунктуальность родителей и их жестокость в наказаниях. Стоит помнить, что любое частое изменение настроения взрослых, оказывает на ребенка страдающего синдромом дефицита внимания намного большее негативное влияние, чем на других детей. Родителям необходимо научиться справляться со своими эмоциями.
Индивидуальный подход при лечении гиперкинетического синдрома у детей в частности к каждом случае подразумевает индивидуальную схему. И поэтому не нужно делать ставки на какую-то одну методику в лечении, обязательно попытайтесь подобрать с помощью опытного специалиста целый комплекс мер и способов, которые помогут вашему ребенку, справится с этим заболеванием. Самым главным остается своевременное обращение к специалисту. И не нужно отчаиваться, ведь гиперкинетический синдром у детей очень хорошо лечится и получает наиболее оптимистические прогнозы, если диагностируется своевременно у детей от 5 до 10 лет. Постарайтесь не упустить столь ценное время.
Прогноз
Гиперкинетический синдром представляет собой заболевание, обладающее тенденциями со временем прогрессировать. В настоящее время эффективных медикаментозных средств или соответствующих технологий оперативного вмешательства для его лечения, к сожалению, не существует. Как правило вследствие физических и психических расстройств больной оказывается в положении, в котором неспособен к самообслуживанию и самостоятельному передвижению. Также могут возникнуть проблемы с процессом глотания, и прогрессировать деменция. Исходя из этого, на глубоких стадиях заболевания пациенты, как правило, нуждаются в госпитализации и лечении в психиатрическом стационаре.